A hérnia de disco lombar é uma patologia de alta incidência na população de adultos jovens, entre 20-40 anos, pois nesta idade é comum a ruptura do ânulo fibroso (porção externa do disco) em atividades rotineiras como levantar um peso, ficar muito tempo sentado, trocar um móvel de lugar, etc.
“Nesta faixa etária, a porção interna do disco (núcleo pulposo) encontra-se bastante hidratada, quando ocorre a ruptura do ânulo externo, este material pode extravasar e causar a compressão de uma raiz nervosa, fisiopatologia da hérnia de disco extrusa. Quando este fragmento extravasa, é gerado um processo inflamatório associado à compressão da raiz nervosa, como consequência isto gera dor no trajeto cutâneo inervado por esta raiz (dermátomo). O nome clínico deste sintoma é ciatalgia ou dor ciática, dor que inicia em região lombar ou glútea e se irradia pela face posterior da coxa, perna e pode chegar até o pé”, explica o neurocirurgião, Eduardo Iunes, (CRM-SP 119.864), especialista em coluna.
Em geral, a dor aguda dura poucos dias e o alívio é gradual em 1-4 semanas, em torno de 90% das vezes isto pode ser controlado com medicação e o material herniado (extravasado) volta para o interior do disco.
Já os casos de dor refratária, que não passam com medicação ou que estão causando muita compressão radicular (sintomas de adormecimento da perna, dificuldade em movimentar o pé, alterações do reflexo aquileu ou sintomas esfincterianos) podem necessitar de cirurgia com o intuito de aliviar a dor e prevenir sequelas neurológicas.
A seguir, o médico relaciona algumas das principais dúvidas em relação à hérnia de disco:
01) O que é uma hérnia de disco?
Eduardo Iunes - Muitos pacientes com dor nas costas, dor nas pernas ou fraqueza dos músculos dos membros inferiores são diagnosticados com uma hérnia de disco. Quando ocorre uma herniação do disco, o amortecedor que se situa entre as vértebras da coluna vertebral é empurrado para fora da sua posição normal. A hérnia de disco seria um problema menos importante, se não fossem os nervos espinhais, que estão localizados muito próximos da borda desses discos intervertebrais.
02) O que é um disco da coluna vertebral?
Eduardo Iunes - O disco vertebral é uma espécie de amortecedor, que fica entre cada vértebra da coluna vertebral. Este disco da coluna vertebral torna-se mais rígido com a idade. Num indivíduo jovem, o disco é macio e elástico, mas assim como muitas outras estruturas do corpo, o disco gradualmente perde a sua elasticidade e torna-se mais vulnerável à lesões. Mesmo em indivíduos a partir dos 30 anos, as ressonâncias magnéticas mostram evidências de deterioração do disco em cerca de 30% das pessoas, mas isto normalmente não causa problemas.
03) O que acontece quando há uma herniação de disco?
Eduardo Iunes - À medida que o disco da coluna torna-se menos elástico, ele pode se romper. Quando há a ruptura de um disco vertebral, uma porção do disco é empurrada para fora do seu limite normal: isto é uma hérnia de disco. Quando uma hérnia de disco estende-se para fora, entre as vértebras, os nervos da coluna vertebral e da medula espinhal podem ficar comprimidos. Normalmente, há um pouco de espaço extra ao redor da medula espinhal e dos nervos espinhais, mas quando há a ruptura do disco vertebral, a herniação é empurrada para fora do disco, provocando a compactação dessas estruturas.
04) O que provoca a herniação do disco?
Eduardo Iunes - Quando o disco se rompe e a hérnia de disco é empurrada para fora do disco, os nervos podem ficar presos. A hérnia de disco pode ocorrer de repente, devido a um evento especial, como uma queda ou um acidente, ou pode ocorrer gradualmente com o esforço repetitivo da coluna vertebral. Muitas vezes, as pessoas que sofrem com uma hérnia de disco apresentam também estenose da coluna vertebral, um problema que causa estreitamento do espaço ao redor da medula espinhal e dos nervos espinhais. Quando ocorre a herniação do disco, o espaço para os nervos fica ainda mais reduzido e há profunda irritação nervosa.
05) Quais são os sintomas da hérnia de disco?
Eduardo Iunes - Quando a medula espinhal ou os nervos espinhais se comprimem, eles não funcionam corretamente. Os sintomas mais comuns de uma hérnia de disco incluem:
· Dor de choque elétrico
A pressão sobre o nervo pode causar sensações anormais, comumente experimentadas como dores de choque elétrico. Quando a compressão ocorre na região cervical, os choques descem para os braços, quando a compressão é na região lombar, os choques descem as pernas.
· Formigamento e dormência
Os pacientes muitas vezes têm sensações anormais como dormência ou formigamento. Estes sintomas podem ser experimentados nas mesmas regiões dolorosas das sensações de choque elétrico.
· Fraqueza muscular
Por causa da irritação do nervo, os sinais do cérebro podem ser interrompidos, causando fraqueza muscular. A irritação do nervo também pode ser testada por análise de reflexos.
· Problemas de intestino ou bexiga
Estes sintomas são importantes, pois podem ser um sinal da síndrome da cauda equina, uma possível condição resultante de uma hérnia de disco. Esta é uma emergência médica. O médico deve investigar imediatamente se o paciente tem problemas para urinar, evacuar ou se tem dormência em torno de seus órgãos genitais.
06) Como é feito o diagnóstico de uma hérnia de disco?
Eduardo Iunes - Na maioria das vezes, o médico pode fazer o diagnóstico de uma hérnia de disco por meio de um exame físico, através dos testes de sensação, força muscular e dos reflexos. A ressonância magnética é também comumente usada para ajudar a fazer o diagnóstico de uma hérnia de disco. É muito importante que os pacientes entendam que a ressonância magnética é útil apenas quando empregada em conjunto com os resultados do exame físico. É normal que uma ressonância magnética da coluna lombar apresente anomalias, especialmente em pessoas de idade avançada. Pacientes em seus 20 anos também podem começar a apresentar sinais de desgaste do disco, o que seria esperado em exames de ressonância magnética de pacientes em seus 40-50 anos. Por isto, o médico deve interpretar os resultados da ressonância em conjunto com os demais exames realizados. Fazer o diagnóstico de uma hérnia de disco e chegar a um plano de tratamento adequado depende dos sintomas experimentados pelo paciente, os achados dos exames físicos e os resultados dos exames de imagem.
07) Como é feito o tratamento da hérnia de disco?
Eduardo Iunes - O tratamento de um disco herniado depende de uma série de fatores, incluindo:
· Sintomas apresentados pelo paciente;
· Idade do paciente;
· Nível de atividade física do paciente;
· Presença de agravamento dos sintomas.
Na maioria das vezes, o tratamento de uma hérnia de disco começa de maneira conservadora. Após o diagnóstico de uma hérnia de disco, o tratamento geralmente começa com:
· Descanso e modificação de atividades
O primeiro tratamento é descansar e evitar atividades que agravem os sintomas. Muitas hérnias de disco irão se resolver sozinhas com o tempo. Nesses casos é importante evitar as atividades que agravam os sintomas.
· Aplicações de gelo e calor
Gelo e aplicação de calor podem ser extremamente úteis no alívio dos sintomas dolorosos de uma hérnia de disco. Ao ajudar a relaxar os músculos das costas, aplicações de gelo e calor podem aliviar espasmos musculares e proporcionar um alívio significativo da dor.
· Fisioterapia
Fisioterapia e exercícios de estabilização lombar não afetam diretamente a hérnia de disco, mas podem estabilizar os músculos da coluna lombar, diminuindo a carga experimentada pelo disco e pelas vértebras. Músculos mais fortes e bem equilibrados ajudam a fortalecer a coluna lombar e a minimizar o risco de lesões aos nervos e ao disco vertebral.
· Medicamentos anti-inflamatórios
Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são comumente prescritos, e muitas vezes, ajudam a aliviar a dor associada com uma hérnia de disco. Ao reduzir a inflamação, estes medicamentos podem aliviar a pressão sobre os nervos comprimidos. Estes medicamentos só devem ser utilizados sob supervisão médica.
· Medicamentos esteroides orais
Medicamentos esteroides orais podem ser muito úteis em episódios de uma aguda (súbita) hérnia de disco. Estes medicamentos anti-inflamatórios poderosos podem reduzir a inflamação ao redor dos nervos comprimidos, aliviando os sintomas.
· Outros medicamentos
Outros medicamentos frequentemente utilizados incluem analgésicos narcóticos e relaxantes musculares. Analgésicos narcóticos são úteis no tratamento da dor grave, de curto prazo. É importante destacar que a utilização destes medicamentos deve ser feita apenas por breves períodos de tempo. Relaxantes musculares são usados para tratar os espasmos dos músculos da coluna vertebral, que muitas vezes, acontecem em conjunto com a hérnia discal. Em alguns casos, o espasmo muscular é pior do que a dor provocada pelo disco pressionando os nervos.
· Injeções esteroides epidural
As injeções de cortisona podem ser administradas diretamente na zona de compressão do nervo. Como medicamentos anti-inflamatórios orais, a ideia é aliviar a compressão sobre os nervos. Quando a injeção é usada, o medicamento é fornecido para a área da hérnia de disco, em vez de ser feito por via oral, o que diminui efeitos colaterais e aumenta a eficácia local.
08) A cirurgia é necessária no tratamento de uma hérnia de
disco?
Eduardo Iunes - Como mencionado, o tratamento de uma hérnia de disco geralmente começa com as etapas listadas acima. No entanto, o tratamento cirúrgico de uma hérnia de disco pode ser recomendado logo após a lesão, se há um déficit neurológico significativo. Sintomas de dor e anormalidades sensoriais normalmente não requerem intervenção imediata, mas os pacientes que têm fraqueza significativa, evidências de síndrome da cauda equina ou de um problema progredindo rapidamente podem necessitar de tratamento cirúrgico mais rápido. A cirurgia é realizada para remover a hérnia de disco e liberar espaço ao redor do nervo comprimido. Dependendo do tamanho, da localização da hérnia e dos problemas associados (tais como estenose espinal, artrite), a cirurgia pode ser realizada por várias técnicas. Em casos mais simples, a excisão endoscópica ou a microdiscectomia da hérnia de disco podem ser possíveis. No entanto, em alguns casos, uma cirurgia maior, a discectomia aberta com colocação de parafusos, pode ser necessária.
09) O que é uma discectomia lombar?
Eduardo Iunes - A discectomia é uma cirurgia feita para retirar uma hérnia de disco a partir do canal espinhal. Quando ocorre uma hérnia de disco, um fragmento do disco vertebral normal é desalojado. Este fragmento pode pressionar a medula espinal ou os nervos que circundam a medula espinhal. Essa pressão é responsável pelos sintomas característicos das hérnias discais. O tratamento cirúrgico da hérnia de disco é a remoção do fragmento do disco vertebral que está provocando a pressão sobre o nervo. Este procedimento é chamado de discectomia. A cirurgia tradicional é chamada de discectomia aberta. Numa discectomia aberta, o cirurgião utiliza uma pequena incisão e localiza o disco herniado, a fim de retirá-lo para aliviar a pressão sobre o nervo. A discectomia pode ser realizada por meio de técnicas minimamente invasivas, para isto é necessário o uso de microscópio ou endoscópio e afastadores especiais, assim fazemos a mesma cirurgia com incisão e dano muscular muito menores.
10) Como a discectomia é realizada?
Eduardo Iunes - A discectomia é realizada sob anestesia geral. O processo leva cerca de uma hora, dependendo da extensão da hérnia de disco, do tamanho do paciente e de outros fatores. A discectomia é feita com o paciente deitado de barriga para baixo e as costas apontando para cima. Para retirar o fragmento de hérnia de disco, o cirurgião fará uma incisão sobre o centro de suas costas. A incisão é geralmente de cerca de 3 centímetros de comprimento. O cirurgião então disseca cuidadosamente os músculos do osso da coluna. Usando instrumentos especiais, o cirurgião retira uma pequena quantidade de osso e ligamentos da parte de trás da coluna vertebral. Esta parte do processo é chamada de laminotomia. Quando a hérnia de disco é encontrada, o fragmento de hérnia de disco é removido. Dependendo da aparência e da condição do restante do disco, mais fragmentos do disco podem ser retirados na esperança de evitar uma outra herniação de disco no futuro. Depois da limpeza do disco, a incisão é fechada com pontos.
11) Como é a recuperação de uma discectomia?
Eduardo Iunes - Os pacientes, muitas vezes, acordam de uma cirurgia como esta com o desaparecimento completo da dor na perna. No entanto não é incomum que estes sintomas levem algumas semanas para se dissipar lentamente. Dor ao redor da incisão é comum, mas geralmente bem controlada com analgésicos orais. Os pacientes costumam passar uma noite no hospital, mas geralmente têm alta no dia seguinte.
12) Quais são as possíveis complicações de uma discectomia?
Eduardo Iunes - A intercorrência mais comum de uma discectomia é a chance de que outro fragmento de disco se transforme numa hérnia e cause sintomas semelhantes, o que chamamos de herniação do disco de repetição. O risco de isto ocorrer é muito baixo. A maioria dos pacientes encontra alívio de muitos, se não todos, os sintomas, após uma discectomia. No entanto, o sucesso do processo é de cerca de 85-90%, o que significa que 10% dos pacientes que se submetem a uma discectomia ainda têm sintomas persistentes. Os pacientes que apresentam sintomas por longos períodos de tempo ou déficits neurológicos severos (como fraqueza significativa) estão em maior risco de recuperação incompleta. Outros riscos da cirurgia incluem vazamentos de fluido da coluna vertebral, hemorragia e infecção. Todas estas intercorrências geralmente podem ser tratadas, mas pode ser necessário uma hospitalização prolongada ou ainda uma cirurgia adicional. Por isto é muito que a hérnia de disco seja tratada por um cirurgião especialista em coluna, que saberá avaliar o momento correto em que há a indicação para a realização de uma cirurgia.
13) O que é uma microdiscectomia endoscópica?
Eduardo Iunes - Novas técnicas cirúrgicas permitem que o cirurgião possa realizar um procedimento chamado de discectomia endoscópica. Em uma discectomia endoscópica, o cirurgião utiliza instrumentos especiais e uma câmera para remover a hérnia de disco através de incisões muito pequenas. A microdiscectomia endoscópica é um procedimento semelhante à discectomia aberta tradicional, que retira a hérnia de disco, mas utiliza-se de uma incisão menor. Ao invés de realmente olhar para o fragmento de hérnia de disco e removê-lo, o cirurgião utiliza uma pequena câmera para encontrar o fragmento e instrumentos especiais para removê-lo. O procedimento não requer anestesia geral, é feito através de uma pequena incisão, com menos dissecção dos tecidos. O cirurgião utiliza o raio-x, a câmera e instrumentos especiais para remover o fragmento do disco. A microdiscectomia endoscópica é apropriada em algumas situações específicas, mas não em todos os casos. Muitos pacientes são mais beneficiados com uma discectomia aberta tradicional. Embora a ideia de uma recuperação mais rápida seja boa, é mais importante que a cirurgia seja corretamente indicada e realizada. Portanto, se a discectomia aberta é mais apropriada, o procedimento endoscópico não deve ser feito.
